Indikace pro stanovení volných lehkých řetězců (FLC) v séru

Stanovení FLC v moči (Bence Jonesova bílkovina) bylo u mnohočetného myelomu popsáno již před 150 lety, ale v posledních letech se zavedením citlivých, specifických metod na stanovení FLC v séru a v moči nachází tato metoda nové uplatnění a vzrůstá její klinický význam, a to zejména v těchto indikacích:

Nemoc z lehkých řetězců

První klinické studie se stanovením FLC v séru byly u nemocných s mnohočetným myelomem s paraproteinem z monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů (tzv. light chain disease, Bence Jones multiple myeloma, nemoc z lehkých řetězců). V klinických studiích byla abnormální koncentrace FLC prokázána v séru u všech těchto nemocných, kdežto při elektroforéze nebyl u některých těchto nemocných pozorován M-gradient. Nemocní s nemocí z lehkých řetězců (LCD) tvoří 15 – 20% všech mnohočetných myelomů.

Primární amyloidóza

Významným využitím FLC je jejich stanovení u primární amyloidózy (AL). Jde o onemocnění u něhož jsou amyloidová fibrila tvořena monoklonálními lehkými řetězci imunoglobulinů. Depozita těchto amyloidových fibril poškozují některé orgány (ledviny,srdce apod.). Asi 28% nemocných AL amyloidózou nemá detekovatelný monoklonální protein v séru imunofixací. Stejně jako u nemoci z lehkých řetězců i u těchto nemocných může být prokázána abnormální koncentrace FLC v séru a abnormální index kappa/lambda téměř u všech nemocných (v 91% pozorování).

Neskretorický myelom

Dalším významným klinickým uplatněním FLC v séru je stanovení u tzv. nesekretorického myelomu. Nesekretorický myelom se vyskytuje asi u 3 – 4% nemocných mnohočetným myelomem. U těchto nemocných nelze elektroforetickými metodami prokázat paraprotein v séru a v moči, avšak více jak 70% těchto nemocných má pozitivní FLC v séru.

Poškození ledvin u mnohočetného myelomu

Klinické studie prokazují, že FLC jsou abnormální v séru až 95% nemocných mnohočetným myelomem a doutnajícím (smoldering) myelomem a ve 30% v séru nemocných monoklonální gamapatií nejistého významu (MGUS). FLC jsou potenciálně nefrotoxické (cast nephropathy) a ve významné koncentraci pro poškození ledvin se vyskytují u LCD, myelomů IgD a až u 50% myelomů IgG a IgA.Tito nemocní buď vyžadují již léčbu hemodialýzou ,nebo je hemodialýza doporučována z důvodů prevence poškození ledvin odstraněním FLC ze séra. Stanovení FLC je vhodné k monitorování úspěšnosti těchto terapeutických zásahů.

Monitorování chemoterapie mnohočetného myelomu

Hodnoty FLC v séru slouží také k vyhodnocení odpovědi na chemoterapii. K tomu se využívá krátký poločas FLC v krvi ( u kappa řetězců 2 – 4h , u lambda řetězců 3 – 6h). To je přibližně 100 – 200x kratší než poločas IgG, který je 21dní,což umožňuje mnohem rychlejší vyhodnocení efektu terapie.

Prognóza MGUS

Stanovení FLC lze využít jako potenciálního prognostického faktoru progrese MGUS v maligní monoklonální gamapatii (asi 1% ročně).Asi 40% nemocných MGUS má koncentraci paraproteinu IgG nižší než 15g/l a index kappa/lambda normální. Tito nemocní mají 21x nižší riziko progrese onemocnění než nemocní s paraproteinem nad 15g/l, s abnormálním indexem kappa/lambda a s paraproteinem jiné třídy než IgG (asi 24% nemocných MGUS).

Stanovení FLC se v r.2006 stalo součástí doporučených metod NACB pro vyšetřování séra a moče u nemocných monoklonálními gamapatiemi . Jde především o diagnostiku a sledování nesekretorického myelomu, AL amyloidózy, MGUS a nemoci z lehkých řetězců.

V r.2006 přijala IMWG (International Myeloma Working Group) nová kriteria hodnocení odpovědi na léčbu u mnohočetného myelomu, která stanovení FLC a indexu FLC přímo vyžadují.

Literatura

1. Bradwell, A.R.: Serum free light chain analysis. 4th Edition, 2006, The Binding Site Ltd.,Birmingham,UK.
2. Nakano,T.,Miyazaki, S.,Takahashi, H. a spoluprac.: Immunochemical quantification of free immunoglobulin light chains from an analytical perspective. Clin.Chem.Lab.Med., 2006, 44, 5:522-532.
3. Katzmann, J.A.: Quantitative free light chain assays for the diagnosis and monitoring of monoclonal gammopathies. J. Clin. Lig. Assay, 2004/2005,vol.27,4:246-255.
4. Durie, B.G.M.,Harousseau, J.L.,Miguel, J.S.,Bladé,J. et al.: International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia, 2006, 20, 9:1467-1473.
5. Gupta,S.,Comenzo,R.L.,Hoffman,B.R., a spoluprac.: National Academy of Clinical Biochemistry Guidelines for the Use of Tumour Markers in Monoclonal Gammopathies. NACB LMPG, www.nacb.org, 2006, Draft Guidelines.

Dne 8.1.2008

Prof. RNDr. Miloš Tichý, CSc.

Ústav klinické biochemie a diagnostiky

LF a FN Hradec Králové